La domanda è di quelle da un milione di dollari. Complessa quanto lo è un sistema come il nostro, per gran parte gestito in autonomia dalle varie regioni, e che comprende una serie enorme di indicatori e sfaccettature. Eppure la presunta non sostenibilità del nostro sistema pubblico è ampiamente data per scontata all’interno del dibattito sul cosiddetto “secondo pilastro” che dovrebbe garantire maggiore e migliore copertura sanitaria per tutte le fasce della popolazione.

La necessità di questa “seconda” gamba non è un’idea portata avanti soltanto da chi propone pacchetti privati, come le assicurazioni o le aziende che offrono il cosiddetto “welfare aziendale”, ma anche da molti che analizzando i conti del comparto sanitario dello stato e i fallimenti in alcune aree in termini di accesso alle cure, che prevedono che se non ci si aprirà di più a nuove forme di welfare parallelo a quello pubblico, nei prossimi anni il sistema sanitario sarà destinato a crollare.
Dall’altra parte ci sono coloro i quali aborrono qualsiasi ingerenza privata all’interno del comparto pubblico, sostenendo che i problemi del settore pubblico si possano e si debbano soltanto risolvere investendo risorse pubbliche.

Perché non è vero che stiamo spendendo troppo

Il dato di partenza è che con l’aumento dell’età media degli italiani, e di conseguenza del numero di anziani in multicronicità, servirebbero troppe risorse per garantire a tutti i servizi di cui hanno bisogno.
In realtà i dati ci dicono che la spesa sanitaria pubblica è aumentata di meno rispetto a quanto preventivato dai vari documenti di economia e finanza. La Ragioneria Generale dello Stato mostra chiaramente che nel periodo 2010-2013 c’è stata una diminuzione della spesa sanitaria, passata da 113,131 miliardi di euro a 109,614 miliardi, a cui è seguita una ripresa dal 2013 raggiungendo i 112,5 miliardi nel 2016. Tra il 2015 al 2016 il tasso di incremento è stato dell’1,2%. Come percentuale rispetto al PIL si registra invece un calo costante a partire dal 2009. Attualmente i tre quarti della spesa sanitaria sono costituiti da spesa pubblica, mentre un terzo (35,2 miliardi di euro nel 2016) da spesa privata.
Dunque non possiamo certo dire che negli ultimi anni abbiamo speso cifre enormi per la sanità, rendendo insostenibile ulteriori investimenti.

Quali sono i reali problemi del SSN

Il secondo cavallo di battaglia di chi sostiene un’implosione da qui a pochi anni del nostro SSN è il presunto peggioramento delle performance del nostro sistema, fatto anch’esso smentito dai dati: i tre problemi reali oggi sono le liste d’attesa, il fatto che alcune prestazioni molto costose non siano di fatto o di diritto coperte, e la rinuncia alle cure per motivi economici.

Per quanto riguarda i conti delle regioni, in particolare al Sud, i dati del rapporto OsservaSalute mostrano che fra il 2010 e 2015 la spesa è rimasta stabile in Abruzzo e Basilicata, è calata in Molise, Campania, Puglia e Calabria, mentre è aumentata in Sicilia e Sardegna. I Piani di Rientro inoltre secondo la RGS hanno portato a una forte riduzione degli aumenti della spesa sanitaria nelle regioni interessate, cioè Lazio, Sicilia, Abruzzo, Molise, Campania e Calabria, più Puglia e Piemonte. Si tenga conto che nel 2006 Lazio, Campania e Sicilia da sole contavano un deficit di 3,8 miliardi, su 6 miliardi di deficit totale nazionale.
Inoltre, anche le inadempienze delle regioni (di tutte le regioni) rispetto agli obiettivi dei LEA sembrano essersi ridotte, e nemmeno il Programma Nazionale Esiti pare indicare un peggioramento nel divario tra nord e sud.

Il problema, che ha fatto sì che il Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità Walter Ricciardi parlasse di addirittura “fallimento” del federalismo sanitario, è che al sud si muore ancora di più per malattie croniche, come dimostrano ancora una volta i dati raccolti da Osservasalute. A questo proposito però entra il gioco il tema della prevenzione, in termini di stili di vita sani. Come emerge anche dagli ultimi dati del rapporto PASSI dell’ISS (ma è un trend che si osserva da anni), al sud sono molto più diffusi gli stili di vita a rischio per le malattie croniche (fumo, sedentarietà, obesità,…) e ci sono più persone considerate a rischio di povertà, e la conseguenza è che ci sono oltre cinque milioni di italiani che nel 2015 hanno rinunciato a una o più prestazioni sanitarie, corrispondenti al 7,8% della popolazione.

Un secondo pilastro realmente integrativo

La domanda onesta da porci è: questi insuccessi sono davvero colpa di un sistema sanitario pubblico sempre meno sostenibile? E come vale la pena affrontare queste dinamiche affinché le cure siano garantite a tutti allo stesso modo? Secondo Marco Geddes da Filicaia, medico e già vice presidente del Consiglio Superiore di Sanità, autore un libro pubblicato qualche settimana fa per Il Pensiero Scientifico Editore dal titolo “La salute sostenibile. Perché possiamo permetterci un servizio sanitario equo ed efficace”, non solo questi “insuccessi” non sono imputabili all’insostenibilità attuale del sistema sanitario, ma dobbiamo insistere nel considerarlo il primo strumento di equità nel nostro paese.

In realtà quello che Geddes propone è una via intermedia rispetto alle posizioni più estreme di chi auspica una virata completa verso il privato o l’eliminazione di qualsiasi forma anche solo integrativa. Secondo l’autore un secondo pilastro è equo se si articola intorno a tre obiettivi: un adeguato finanziamento del Servizio sanitario nazionale; la promozione di fondi privati realmente integrativi, orientati cioè solo su quelle prestazioni come l’odontoiatria e l’assistenza sanitaria, attualmente non garantite nel pubblico; e l’istituzione di fondi sanitari territoriali, alla stregua di una mutualità integrativa pubblica su base regionale.

Dal punto di vista di Geddes i dati parlano chiaro: per garantire equità al paese questo è il massimo della “privatizzazione” che possiamo permetterci. Eppure stiamo decisamente andando nella direzione opposta: secondo i dati di Rbm AssicuraSalute, nel 2015 112 milioni di cittadini avrebbero aderito a forme sanitarie integrative, intermediando il 13% della spesa sanitaria privata (4,5 miliardi di euro), e dal 2010 il numero di assistiti è quasi raddoppiato.
Un incentivo al welfare aziendale è stato messo in atto dalle Leggi di Stabilità 2016 e 2017, ma i fondi integrativi “puri”, cioè che offrono servizi davvero esclusi dal pubblico, rimangono una minoranza. Il Fondo sanitario Lavoratori Metalmeccanici – spiega Geddes – prevede fra le altre prestazioni preventive esami del sangue, feci e urine, sangue occulto nelle feci,ecografia addome superiore ed elettrocardiogramma di base una volta l’anno in un’unica seduta, oltre a “pacchetti” uomo e donna.

Il metalmeccanico e l’insegnante

Accanto ai tre macro obiettivi indicati da Geddes per costruire un sistema pubblico più equo c’è la questione fondamentale del taglio degli sprechi. Geddes insiste sulla necessità di una migliore e più trasparente politica per il contenimento della spesa farmaceutica migliorando la logica delle confezioni, diffondendo l’uso dei farmaci generici e riducendo lo spreco per quelli oncologici, ma soprattutto sulla necessità di tagliare le prestazioni potenzialmente inappropriate, in particolare quelle qualificate come “preventive”.

Proprio quest’ultimo punto – l’inappropriatezza clinica – è secondo l’autore centrale per comprendere perché incentivare le persone a optare per soluzioni private non solo non significhi essere curati meglio o fare migliore prevenzione, ma soprattutto finisca per indebolire ancora di più il sistema pubblico, sotterrandolo con prestazioni davvero non necessarie.
Geddes propone il confronto fra un metalmeccanico che si sottopone volontariamente a test del PSA per la prostata grazie alla copertura del fondo ottenuto con il suo contratto di lavoro, e un insegnante che chiede al proprio medico di sottoporsi al test del PSA (che nessuna società scientifica raccomanda in assenza di sintomi), solo perché ha sentito il suo amico metalmeccanico che ci si sarebbe sottoposto. L’esame del metalmeccanico è negativo ma lui lo ripete comunque ogni due anni, finché otto anni dopo l’esame dà esito positivo e il metalmeccanico, inizia l’iter di ulteriori accertamenti.
Dal canto suo il medico spiega all’insegnante che nel suo caso lui non consiglierebbe di sottoporsi all’esame, anche perché due su tre tumori alla prostata trovati allo screening non si sarebbero mai presentati clinicamente, ma che in ogni caso se una volta fatto dovesse risultare negativo, l’esame non sarà ripetuto periodicamente, ma solo in presenza di una sintomatologia.

Chi ha maggiore libertà di scelta – si chiede l’autore – il metalmeccanico o l’insegnante? E come pesano le loro rispettive scelte sulla comunità?
In ogni caso le loro scelte finiscono per ricadere sul SSN, dal momento che tutti gli accertamenti e gli interventi che ne seguono saranno pagati interamente con i soldi di tutti i cittadini, anche di quelli che non hanno diritto a queste forme di assistenza, o che non potrebbero permettersele.

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